講座申し込み

入力画面

フォームに必要事項を入力し、送信してください。
ご登録いただいた個人情報は講座のお申込み及び実施に関わるご連絡にのみ利用し、安全に管理いたします。
なお、このページではSSLプログラムによる暗号化通信を導入し、お客様の個人情報を保護しています。

参加希望講座		20250211夢二郷土美術館コレクション
お名前		必須項目姓：（例）山田名：（例）太郎
お名前（フリガナ）		必須項目セイ：（例）ヤマダメイ：（例）タロウ
メールアドレス		必須項目（例）yamada@harudai.co.jp
電話番号		必須項目（例）06-1234-5678（ハイフン記号をつけて入力）
郵便番号		必須項目（例）123-4567（ハイフン記号をつけて入力）
お住まい	都道府県	任意項目
	市区町村	任意項目（例）大阪市阿倍野区阿倍野筋
	丁目・番地など	任意項目（例）1-1-43
	建物名・部屋番号	任意項目（例）ハルカスビル3階
備考欄		任意項目
個人情報の取り扱いについて →こちらから個人情報取扱い同意書をご確認ください。		必須項目同意する